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Vacinas recomendadas para pessoas com doençasas autoimunes

 

Pessoas com doenças autoimunes têm maior predisposição a desenvolver infecções, devido à própria condição, suas complicações e também secundariamente ao uso de medicamentos imunossupressores, incluindo corticóides, drogas antirreumáticas modificadoras  e biológicos.

Tais pacientes têm indicação de imunizações para a prevenção dessas infecções severas e devemos considerar vários princípios para sua recomendação, de acordo com revisões bibliográficas.
 

 

1. O reumatologista deve avaliar, anualmente, o status vacinal de cada paciente em tratamento, pois a indicação de vacinas dependerá de sua situação clínica e da medicaçãop a ser introduzida.
 

2. A vacinação deve ser individualizada e se basear nas necessidades do paciente, no momento.
 

3. Ainda há poucos estudos sobre segurança e eficácia de vacinas administradas durante a fase ativa de doenças autoimunes. Estas devem ser aplicadas, de preferência durante períodos de quiescência da doença, segundo experts.  Se necessário vacinar durante afase ativa, cada caso deve ser analizado individualmente pelo médico responsável pelo paciente juntamente com o médico responsável pela imunização.
 

4.As vacinas devem ser administradas, idealmente, antes de planejar o tratamento imunossupressor, especialmente  os biológicos depletores de de células B que podem determinar menor imunogenicidade.

Não é conveniente, porém, atrasar a introdução do tratamento em casos graves por causa da vacinação, e cada caso irá indicar o intervalo entre esta e a droga imunossupressora.
 

O Rituximab (RTX) pode diminuir a resposta humoral à vacinação contra influenza e também  contra pneumococo em pacientes com artrite reumatóide, espondiloartropatias e Lúpus, sendo racional imunizar esses pacientes antes de se introduzir o tratamento. Para outros medicamentos imunossupressores, em alguns casos pode ser feita a vacinação  durante o tratamento, pois a eficácia da vacina não é alterada.

 

5. Vacinas inativadas (que não são compostas de vírus ou bactérias vivas) podem ser administradas em pacientes durante o tratamento com corticóides, biológicos e outras drogas imunossupressoras.
Exempo: vacina contra influenza, pneumococo, vacina contra tétano, difteria e coqueluche, vacina contra hepatite B, contra hepatite A e também contra Hpv.

 

6. Vacinas de vírus ou bactérias vivos e atenuados, em geral, devem ser evitadas em pacientes em tratamento imunossupressor, mas  a maior parte dos consensos atuais indicam essas vacinas, desde que se respeite o intervalo de no mínimo 04 semanas entre estas e a introdução do imunossupressor, exceto com a vacina contra sarampo, caxumba e rubéola e com a vacina contra zoster.

 

Recomendações do CDC (Center for Diseases Control and Prevention - USA estabelecem os seguintes intervalos entre vacinas atenuadas e drogas imunossupressoras:

 

≥2 semanas - Predinisona  em doses > que 20 mg/ dia ou 2 mg/kg de peso
                       - Methotrexate (MTX) ≥0.4 mg/kg/semana
                       -  Azathioprine ≥3.0 mg/kg/dia

                       -  6-Mercaptopurine ≥1.5 mg/kg/dia
Para essas menicações, quando utilizadas em doses menores, o intervalo pode ser menor, pois não são consideradas imunossupressoras.
OBS: corticóides e demais drogas, mesmo em doses menores, quando utilizados há longo tempo, devem ser iniciados após 2 semanas da vacinação.

Biológicos depletores de células B e o intervalo com vacinas

Pacientes não imunizados e que estão fazendo uso de biológicos depletores de linfócitos B devem ser imunizados, no mínimo 6 meses após a terapia imunossupressora.

Pacientes que ainda não iniciaram o tratamento imunossupressor devem respeitar o intervalo de, no mínimo 4 semanas entre a vacina e a terapia com biológico depletor de células B. Se não for possível obedecer a esses intervalos, a vacinação deve ser considerada mesmo durante a terapia com depletores de células B, considerando-se resposta sub-ótima.

 

Vacinas inativadas com indicação a pacientes durante o tratamento com corticóides, biológicos e outras drogas imunossupressoras.
vacina contra influenza, pneumococo, vacina contra tétano, difteria e coqueluche, vacina contra hepatite B, contra hepatite A e também a vacina contra Hpv podem ser administradas em pacientes com artrite reumatóide que estão em tratamento com terapia imunossupressora.  
 

 

Esquema vacinal com a vacina pneumocócica em pacientes com doença auto-imune e sob imunossupressão recomendado pelo CDC (Center for Diseases Control and prevention)

 

Esquema vacina PN em imunossuprimidos.png

Referencia: http://www.immunize.org/catg.d/p3075.pdf

 

 


Vacinas de microrganismos vivos e pacientes com imunossupressão

 

Eficácia e segurança de vacinas atenuadas recomendadas  a pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras
 

I-Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola

 

Várias pesquisas comprovam que os anticorpos produzidos após a vacinação contra sarampo, caxumba e rubéola permanecem por longo tempo em pacientes com doenças autoimunes.
Um estudo holandez comprovou soroconversão persistente para sarampo em pacientes com artrite reumatóide juvenil em uso de Metotrexate e cordicóides. No Brasil, outro estudo com uma pequena quantidade de pacientes portadores de Lupus, também demonstrou excelente proteção com essa vacina e outro estudo retrospectivo realizado na Alemanha reportou persistência de anticorpos por mais de 06 meses após a vacinação contra o sarampo em 15 pacientes com artrite reumatóide juvenil que estavam recebendo baixa dosagem de Metotrexate isolado ou em associação com Etanercept.
Avaliações de segurança demonstraram que a vacina não aumentou o risco de infeção severa nesses pacientes, sendo indicado o reforço em pacientes com artrite reumatóide juvenil em tratamento com metotrexate e etanercept, principalmente aqueles que forem viajar.

 

II- Vacina contra Zoster de vírus vivos e atenuados

Dois estudos publicados até agora, demonstraram que a vacina contra Zoster pode ser indicada para pacientes em uso de drogas imunossupressoras.

 

Um estudo com uma grande população de pessoas acima de 60 anos de idade com artrite reumatóide e que faziam tratamento com biológicos  infliximab, etanercept, adalimumab,certolizumab, golimumab abatacept, tocilizumab, rituximab, secukinumab, ixekizumab belimumab anakinra, canakinumab), demonstrou ser a vacina segura e eficaz. 
O mesmo resultado ocorreu com pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

 

OBS: Outra vacina contra Zoster não composta de vírus vivos já está sendo utilizada nos Estados Unidos e Europa

 

III- Vacina de Febre Amarela

 

Em geral, a vacina de febre amarela deve ser evitada em pacientes com terapia imunossupressora, mas é importante levar em consideração se estes residem em áreas endêmicas como a América do Sul, África e Sudeste Asiático, onde o risco de desenvolver febre amarela é maior nesses pacientes.

 

A vacina de febre amarela é composta de víirus vivos e atenuados e uma única dose é suficiente para uma proteção de longo prazo. Dois estudos brasileiros demonstraram segurança  e boa imunogenicidade da vacina em pacientes com artrite reumatóide, lupus e outras doen;ças auto-imunes fazendo uso de corticóide em doses baixas (7 mg/d) e Biológicos, porém o número de pacientes avaliados em ambos os estudos foi insuficiente.

 
O Consenso europeu de 2020 contraindica a vacinação contra febre amarela por causa do risco de infecção pela vacina e indica a sorologia para viajantes que residem ou viajam para áreas endêmicas, antes de avaliar a necessidade da imunização em pacientes reumatológicos sob imunossupressão.

 

IV- Vacina contra Hpv

 

Pacintes com doença autoimune, especialmente os portadores de lupus (LES) têm maior predisposição à infecção pelo Papilomavírus humano, incluindo displasia celular e neoplasia.
A imunogenicidade e a segurança da vacina é similar à encontrada em pessoas sem doenças autoimunes e estudos utilizando a vacina Hpv quadrivalente demonstraram que esta não aumenta a possibilidade de reincidência ou piora da doença autoimune.
A vacina Hpv deve ser encorajada a estes pacientes , principalmente os portadores de lupus eritematoso sistêmico.

 

 

Vacinação de contatos domiciliares para a proteção de portadores de doenças autoimunes

 

Os "guidelines"internacionais indicam a vacinação de pessoas imunocompetentes que residem ou permanecem próximos a pacientes sob imunossupressão, para protegê-los indiretamente.

Esses contatantes devem receber vacinas inativadas e também vacinas atenuadas (microrganismos vivos),  exceto:

 

* vacina pólio oral , que deve ser evitada pelo risco de transmitir paralisia vacinal.
* vacina de Rotavírus: Crianças vacinadas contra pólio oral (VOP)  e também Rotavírus eliminam vírus vacinais nas fezes durante 04 semanas podendo contaminar pacientes em imunossupressão através da manipulação de fraldas contaminadas. 

*vacina contra Varicela (catapora) ou vacina contra Zoster: vacinados que desenvolvem reação cutânea também devem evitar o contato com pessoas sob imunossupressão e que não foram previamente imunizadas, com o risco de transmitirem varicela.

 

 


Bebês, filhos de mulheres com doença autoimune e que fizeram uso de biológicos durante o segundo semestre gestacional devem recebere vacinas de microrganismos vivos (atenuadas) antes dos 06 meses de idade pós-natal.

 

Biológicos anti-TNF podem ser detectados em bebês menores de 6 meses de idade quando a mãe recebe tratamento durante a segunda metade da gestação, com esceção do certolizumabe pegol. Se estes bebês receberem a vacina BCG antes de 6 meses de idade, podem desenvolver tuberculose disseminada. 

Também estão-indicadas outras vacinas de microrganismos vivos, como a vacina de Rotavírus e a de Pólio oral. 

 

Agentes Imunossupressores-2.png

01. Weaver A, Troum O, Hooper M, et al. Rheumatoid arthritis disease activity and disability affect the risk of serious infection events in radius 1. J Rheumatol 2013;40:1275–81.

 

02. Danza A, Ruiz-Irastorza G. Infection risk in systemic lupus erythematosus patients:

susceptibility factors and preventive strategies. Lupus 2013;22:1286–94.

 

03. Listing J, Gerhold K, Zink A. The risk of infections associated with rheumatoid arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology 2013;52:53–61.

 

04. Au K, Reed G, Curtis JR, et al. High disease activity is associated with an increased risk of infection in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011;70:785–91.

 

05. Galicia-Hernández G, Parra-Salcedo F, Ugarte-Martínez P, et al. Sustained moderateto-high disease activity and higher Charlson score are predictors of incidental serious infection events in RA patients treated with conventional disease-modifying anti-rheumatic drugs: a cohort study in the treat-to-target era. Clin Exp Rheumatol 2016;34:261–9.

 

06. Ramiro S, Sepriano A, Chatzidionysiou K, et al. Safety of synthetic and biological DMARDs: a systematic literature review Informing the 2016 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:1101–36.

 

07. Germano V, Cattaruzza MS, Osborn J, et al. Infection risk in rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy patients under treatment with DMARDs, corticosteroids and TNF-α antagonists. J Transl Med 2014;12:77.

 

08. Smolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017;76:960–77.

 

09. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League against rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016;75:499–510.

 

10. Van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:978–91.

 

11. Fernandez-Martinez S, Cortes X, Borrás-Blasco J, et al. Effectiveness of a systematic vaccination program in patients with autoimmune inflammatory disease treated with anti-TNF alpha drugs. Expert Opin Biol Ther 2016;16:1317–22.

 

12. Costello R, Winthrop KL, Pye SR, et al. Influenza and pneumococcal vaccination uptake in patients with rheumatoid arthritis treated with immunosuppressive therapy in the UK: a retrospective cohort study using data from the clinical practice research Datalink. PLoS One 2016;11:e0153848.

 

13. Sandler DS, Ruderman EM, Brown T, et al. Understanding vaccination rates and attitudes among patients with rheumatoid arthritis. Am J Manag Care 2016;22:161–7.

 

14.  McCarthy EM, de Barra E, Bergin C, et al. Influenza and pneumococcal vaccination and varicella status in inflammatory arthritis patients. Ir Med J 2011;104:208–11.

urer V, et al. Ann Rheum Dis 2020;79:39–52. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215882

Ann Rheum Dis: first published as 10.1136/annrheumdis-2019-215882 on 14 August 2019. Downloaded from http://ard.bmj.com/ on January 31, 2020 by guest. Protected by copyright. Recommendation

 

15. Nguyen M, Lindegaard H, Hendricks O, et al. Factors associated with influenza and pneumococcal vaccine uptake among rheumatoid arthritis patients in Denmark invited to participate in a pneumococcal vaccine trial (Immunovax_RA). Scand J Rheumatol 2017;46:446–53.

 

16. Brocq O, Acquacalda E, Berthier F, et al. Influenza and pneumococcal vaccine coverage in 584 patients taking biological therapy for chronic inflammatory joint: a retrospective study. Joint Bone Spine 2016;83:155–9.

 

17. Hmamouchi I, Winthrop K, Launay O, et al. Low rate of influenza and pneumococcal vaccine coverage in rheumatoid arthritis: data from the International COMORA cohort. Vaccine 2015;33:1446–52.

 

18. Morin M-P, Quach C, Fortin E, et al. Vaccination coverage in children with juvenile idiopathic arthritis followed at a paediatric tertiary care centre. Rheumatology 2012;51:2046–50.

 

19. Curtis JR, Xie F, Chen L, et al. Use of a disease risk score to compare serious infections associated with anti-tumor necrosis factor therapy among high- versus lower-risk rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res 2012;64:1480–9.10.1002/acr.21805 20 Ng B, McBain L, Grainger R. Rheumatologists fail to advise people with RA to get immunised, which matters if you are under 65: an audit in a new Zealand rheumatology service. N Z Med J 2016;129:72–8.

 

20. Lawson EF, Trupin L, Yelin EH, et al. Reasons for failure to receive pneumococcal and influenza vaccinations among immunosuppressed patients with systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 2015;44:666–71.

 

21. van der Heijde D, Aletaha D, Carmona L, et al. 2014 update of the EULAR standardised operating procedures for EULAR-endorsed recommendations. Ann Rheum Dis 2015;74:8–13.

 

22 . Oxford centre for evidence-based medicine – levels of evidence. The Oxford 2009.

 

23. Loubet P, Kernéis S, Groh M, et al. Attitude, knowledge and factors associated with influenza and pneumococcal vaccine uptake in a large cohort of patients with secondary immune deficiency. Vaccine 2015;33:3703–8.

 

24. Subesinghe S, Rutherford AI, Ibrahim F, et al. A large two-centre study in to rates of influenza and pneumococcal vaccination and infection burden in rheumatoid arthritis in the UK. BMC Musculoskelet Disord 2016;17:322.

 

25. Milanovic M, Stojanovich L, Djokovic A, et al. Influenza vaccination in autoimmune rheumatic disease patients. Tohoku J Exp Med 2013;229:29–34.

 

26. Holvast A, van Assen S, de Haan A, et al. Effect of a second, booster, influenza vaccination on antibody responses in quiescent systemic lupus erythematosus: an open, prospective, controlled study. Rheumatology 2009;48:1294–9.

 

27. Mok CC, Ho LY, Fong LS, et al. Immunogenicity and safety of a quadrivalent human papillomavirus vaccine in patients with systemic lupus erythematosus: a case-control study. Ann Rheum Dis 2013;72:659–64.

 

28. Holvast A, de Haan A, van Assen S, et al. Cell-Mediated immune responses to influenza vaccination in Wegener’s granulomatosis. Ann Rheum Dis 2010;69:924–7.

 

29. David Morgan M, Richter A, Al-Ali S, et al. Association of low B cell count and IgG levels with infection, and poor vaccine response with all-cause mortality in an immunosuppressed vasculitis population. Arthritis Care Res 2016;68:853–60.10.1002/acr.22757 33 Liao Z, Tang H, Xu X, et al. Immunogenicity and safety of influenza vaccination in systemic lupus erythematosus patients compared with healthy controls: a metaanalysis. PLoS One 2016;11:e0147856.

 

30. Campos LMA, Silva CA, Aikawa NE, et al. High disease activity: an independent factor for reduced immunogenicity of the pandemic influenza A vaccine in patients with juvenile systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res 2013;65:1121–7.10.1002/acr.21948 35 Ribeiro ACM, Guedes LKN, Moraes JCB, et al. Reduced seroprotection after pandemic H1N1 influenza adjuvant-free vaccination in patients with rheumatoid arthritis: implications for clinical practice. Ann Rheum Dis 2011;70:2144–7.

 

31. Bingham CO, Looney RJ, Deodhar A, et al. Immunization responses in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab: results from a controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2010;62:64–74.

 

32. Hua C, Barnetche T, Combe B, et al. Effect of methotrexate, anti-tumor necrosis factor α, and rituximab on the immune response to influenza and pneumococcal vaccines in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and metaanalysis. Arthritis Care Res 2014;66:1016–26.10.1002/acr.22246 38 Adler S, Krivine A, Weix J, et al. Protective effect of A/H1N1 vaccination in immunemediated disease--a prospectively controlled vaccination study. Rheumatology 2012;51:695–700.10.1093/rheumatology/ker389 39 Eisenberg RA, Jawad AF, Boyer J, et al. Rituximab-treated patients have a poor response to influenza vaccination. J Clin Immunol 2013;33:388–96.

 

33. Gabay C, Bel M, Combescure C, et al. Impact of synthetic and biologic diseasemodifying antirheumatic drugs on antibody responses to the AS03-adjuvanted pandemic influenza vaccine: a prospective, open-label, parallel-cohort, single-center study. Arthritis Rheum 2011;63:1486–96.

 

34. van Assen S, Holvast A, Benne CA, et al. Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum 2010;62:75–81.

 

35. Kapetanovic MC, Kristensen L-E, Saxne T, et al. Impact of anti-rheumatic treatment on immunogenicity of pandemic H1N1 influenza vaccine in patients with arthritis. Arthritis Res Ther 2014;16.

 

36. Arad U, Tzadok S, Amir S, et al. The cellular immune response to influenza vaccination is preserved in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab. Vaccine 2011;29:1643–8.

 

37. Westra J, van Assen S, Wilting KR, et al. Rituximab impairs immunoglobulin (Ig) M and IgG (subclass) responses after influenza vaccination in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Immunol 2014;178:40–7.

 

38. Nguyen MTT, Lindegaard H, Hendricks O, et al. Initial serological response after prime-boost pneumococcal vaccination in rheumatoid arthritis patients: results of a randomized controlled trial. J Rheumatol 2017;44:1794–803.

 

39. Rehnberg M, Brisslert M, Amu S, et al. Vaccination response to protein and carbohydrate antigens in patients with rheumatoid arthritis after rituximab treatment. Arthritis Res Ther 2010;12.

 

40. Crnkic Kapetanovic M, Saxne T, Jönsson G, et al. Rituximab and abatacept but not tocilizumab impair antibody response to pneumococcal conjugate vaccine in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2013;15.10.1186/ar4358 48 Albert D, Dunham J, Khan S, et al. Variability in the biological response to anti-CD20 B cell depletion in systemic lupus erythaematosus. Ann Rheum Dis 2008;67:1724–31.

 

41. Miyamoto M, Ono E, Barbosa C, et al. Vaccine antibodies and T- and B-cell interaction in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus 2011;20:736–44.

 

42. Heijstek MW, Kamphuis S, Armbrust W, et al. Effects of the live attenuated measlesmumps-rubella booster vaccination on disease activity in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized trial. JAMA 2013;309:2449–56.

 

43. Zhang J, Xie F, Delzell E, et al. Association between vaccination for herpes zoster and risk of herpes zoster infection among older patients with selected immune-mediated diseases. JAMA 2012;308:43–9.

 

44. Guthridge JM, Cogman A, Merrill JT, et al. Herpes zoster vaccination in SLE: a pilot study of immunogenicity. J Rheumatol 2013;40:1875–80.
 

45. Heijstek MW, van Gageldonk PGM, Berbers GAM, et al. Differences in persistence of measles, mumps, rubella, diphtheria and tetanus antibodies between children with rheumatic disease and healthy controls: a retrospective cross-sectional study. Ann Rheum Dis 2012;71:948–54.

 

46. Dirven L, Huizinga TWJ, Allaart CF. Risk factors for reported influenza and influenza-like symptoms in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2012;41:359–65.

 

47. Blumentals WA, Arreglado A, Napalkov P, et al. Rheumatoid arthritis and the incidence of influenza and influenza-related complications: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:158.

 

48. Carvalho LM, de Paula FE, Silvestre RVD, et al. Prospective surveillance study of acute respiratory infections, influenza-like illness and seasonal influenza vaccine in a cohort of juvenile idiopathic arthritis patients. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11.

 

49. Chen C-M, Chen H-J, Chen W-S, et al. Clinical effectiveness of influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis. Int J Rheum Dis 2018;21:1246–53.

 

50. Borte S, Liebert UG, Borte M, et al. Efficacy of measles, mumps and rubella revaccination in children with juvenile idiopathic arthritis treated with methotrexate and etanercept. Rheumatology 2009;48:144–8.

 

51. Kostianovsky A, Charles P, Alves J-F, et al. Immunogenicity and safety of seasonal and 2009 pandemic A/H1N1 influenza vaccines for patients with autoimmune diseases: a prospective, monocentre trial on 199 patients. Clin Exp Rheumatol 2012;30(1 Suppl 70):S83–9.

 

52. Chang C-C, Chang Y-S, Chen W-S, et al. Effects of annual influenza vaccination on morbidity and mortality in patients with systemic lupus erythematosus: a nationwide cohort study. Sci Rep 2016;6:37817.

 

53. Nichol KL, Wuorenma J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998;158:1769–76. 61 Hak E, Nordin J, Wei F, et al. Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination among elderly members of 3 large managedcare organizations. Clin Infect Dis 2002;35:370–7.

 

54. Kivitz AJ, Schechtman J, Texter M, et al. Vaccine responses in patients with rheumatoid arthritis treated with certolizumab pegol: results from a single-blind randomized phase IV trial. J Rheumatol 2014;41:648–57.

 

55 Kobashigawa T, Nakajima A, Taniguchi A, et al. Vaccination against seasonal influenza is effective in Japanese patients with rheumatoid arthritis enrolled in a large observational cohort. Scand J Rheumatol 2013;42:445–50.

 

56. Victoria Furer , 1,2 Christien Rondaan, 3,4 Marloes W Heijstek,5  Nancy Agmon-Levin , 2,6 Sander van Assen, 7 Marc Bijl, 8 Ferry C Breedveld,9  Raffaele D’Amelio, 10 Maxime Dougados , 11 Meliha Crnkic Kapetanovic , 12 Jacob M van Laar , 13 A de Thurah , 14 Robert BM Landewé , 15,16 Anna Molto , 11 Ulf Müller-Ladner, Karen Schreiber, 18,19 Leo Smolar, 20 Jim Walker,21  Klaus Warnatz, 22 Nico M Wulffraat , 23 Ori Elkayam 1,22019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases

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